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Quando si soffre di artrosi in fase avanzata, resistente alla terapia conservativa e si manifestano forti dolori cronici, difficolt¨¤ funzionali che rendono difficili le normali attivit¨¤ quotidiane oppure quando si ¨¨ sub¨¬to un trauma grave pu¨° rendersi necessario intervenire con la sostituzione protesica dell’articolazione dell’anca.
Il dottor Gianni Nucci specialista in Ortopedia di Santa Rita Hospital di Montecatini Terme (PT) – autore del libro “Anca: istruzioni per l’uso” pubblicato lo scorso ottobre con la prefazione del Prof. Enrico Castellacci - risponde a 10 domande frequenti sulle patologie dell’anca e i trattamenti.

Si pu¨° parlare di ereditariet¨¤ per l’artrosi dell’anca?

Non si pu¨° parlare di vero e proprio “gene dell’artrosi d’anca”, ma ci sono alcune condizioni genetiche ereditarie che possono portare a uno sviluppo precoce dell’artrosi. Le articolazioni di alcuni pazienti si consumano e invecchiano pi¨´ rapidamente di altre e su questo processo pu¨° incidere la familiarit¨¤.

Le patologie dell’anca colpiscono solo gli anziani?

I problemi all’anca si manifestano a tutte le et¨¤, non colpiscono solo le persone pi¨´ mature. Ci sono alterazioni che si presentano fin dalla nascita o a seguito di patologie o traumi che rischiano di portare a un consumo precoce dell’articolazione, anche in giovane et¨¤.
Si pu¨° riscontrare una sofferenza dell’anca anche per problemi legati ai vasi sanguigni che portano il nutrimento alla testa del femore o per traumi recenti cos¨¬ gravi che impongono la sostitu­zione dell’articolazione.
A volte si rende necessario intervenire persino sui bambini, che necessitano di interventi di osteotomia (sezione di uno o pi¨´ ossa) per ricentrare il lavoro di un’anca che lavora male o ¨¨ fuori posto dalla nascita.

Se l’anca ¨¨ consumata, la fisioterapia ¨¨ efficace?

Se si intende un movimento in scarico – cio¨¨ non gravato dal peso del corpo, da sdraiati o in acqua alta - che cerchi di mantenere una certa articolarit¨¤ e di rinforzare i muscoli sollecitando poco l’articolazione, allora la fisioterapia pu¨° essere un valido aiuto in casi non gravi o in fasi in cui l’infiammazione sia moderata.

La cartilagine si pu¨° ricostruire? Come agiscono cellule staminali e fattori di crescita?

Nella maggior parte dei casi e per come viene inteso dai pazienti, non si ricostruisce la cartilagine. Non c’¨¨ un’iniezione che viene fatta in un’articolazione e fa rigenerare una su­perficie articolare cartilaginea nuova e sana. Possiamo certo aiutare l’articolazione in vari modi, ma non farla “tornare indietro nel tempo”.

A cosa servono i trattamenti conservativi, solo a posticipare il trattamento chirurgico?

Quando siamo di fronte a una patologia non grave o comunque a un consumo non grave, possiamo rimandare l’intervento e spesso scongiurare il ricorso alla protesi, mentre per una fase avanzata ¨¨ difficile non arrivare alla chirurgia di sostituzione.
Si cerca certo di attuare ogni possibile trattamento per procrastinare la chirurgia protesica, valutando caso per caso la qualit¨¤ di vita del paziente e le sue esigenze, anche rispetto all’abituale attivit¨¤ lavorativa e sportiva.

Di quale materiale sono fatte le protesi?

I materiali di riferimento sono leghe di titanio, acciai speciali, particolari plastiche an­tiusura e ceramiche tecnologicamente avanzate. Le parti che compongono una protesi d’anca sono lo stelo prote­sico, in lega di titanio, che si incastra nel femore; il cotile, cio¨¨ la coppa di lega di titanio che si incastra nel bacino; la testina che si applica sullo stelo, in ceramica o metallo; l’inserto che si applica all’interno del cotile, in ceramica, acciaio o plastica speciale che pu¨° essere addizionata di vitamina E per prolungarne la vita e ridurne il consumo.
Si sono affermate anche protesi con un doppio snodo interno, chiama­te a doppia mobilit¨¤, che offrono molti vantaggi sia per i pazienti pi¨´ giovani sia per gli anziani in termini di mobilit¨¤, stabilit¨¤ e durata. ? importante verificare che non sussistano allergie alle sostanze contenute nella protesi, che siano metalli come il nichel (o nickel come scrivono gli anglosassoni) o il cemento, che viene utilizzato in alcuni interventi per fissare le componenti protesiche all’osso.
La ceramica, in particolare, viene usata solo per le te­stine e per gli inserti, e non sempre: si tratta di un mate­riale molto resistente al consumo ma pi¨´ fragile riguardo agli urti, e non sempre ¨¨ indicato usarlo; inoltre, usare una testina e un inserto entrambi in ceramica potrebbe causare fa­stidiosi rumori di sfregamento.
Spesso l’accoppiamento migliore tra testina e inserto risulta essere ceramica-polietilene (il polietilene ¨¨ una plastica particolare che unisce caratteristiche di durata, scorrevolezza e stabilit¨¤), soprattutto nella “doppia mo­bilit¨¤” in cui una coppa in polietilene si muove nel cotile protesico e la testina si muove a sua volta nel polietilene stesso, aumentando il range di movimento in sicurezza. In conclusione, ¨¨ bene ribadire che l’uso della ceramica va valutato sempre nel singolo caso.

Cosa si intende quando si parla di intervento mininvasivo?

Il concetto di mininvasivit¨¤ non si riferisce alla lunghezza dell’incisione e quindi della cicatrice sulla pelle, ma a come si interviene in pro­fondit¨¤: mininvasivo significa risparmiare tessuti (spostarli e non tagliarli per arrivare all’articolazione) e osso (usando la protesi giusta per il paziente senza togliere troppo osso). Va chiarito che non voler fare un taglio troppo lun­go sulla cute, perch¨¦ la cicatrice risulti pi¨´ contenuta, sot­topone le strutture anatomiche a trazione eccessiva, con possibilit¨¤ di lesioni, strappi e calcificazioni dei tessuti molli da sofferenza. Anche in questo caso, bisogner¨¤ valutare per ogni paziente la via d’accesso e la protesi pi¨´ consona.

Qual ¨¨ l’accesso chirurgico per intervenire sull’anca?

Le principali vie di accesso che ven­gono utilizzate sono la via anteriore e la posterolaterale.
Si interviene anche attraverso la via laterale diretta e quella ante­rolaterale, che per¨° a mio avviso hanno degli evidenti svantaggi in termini di aggressione ai tessuti.
Nella via di accesso anteriore il paziente ¨¨ posto in posizione supina. Il chirurgo sposta i tessuti sotto all’inguine a livello della radice della coscia per arrivare alla porzione anteriore della capsula articolare dell’anca. Cos¨¬ le strut­ture anatomiche vengono divaricate e si effettua un taglio solo sulla capsula stessa, oltre che su cute e sottocute.
Il vantaggio ¨¨ di non incidere molte strutture - ma spesso esse vengono stirate e stressate - e a volte parzial­mente tagliate, per arrivare a intervenire meglio possibile, con successivi problemi di dolore e alterazione della sensibilit¨¤ anche irre­versibili. Inoltre, se si dovesse verificare una frattura dell’ace­tabolo o del femore durante l’intervento, non sarebbe pos­sibile procedere da questa via per correggerla e andrebbero praticate un’altra incisione cutanea e un’altra via di accesso mettendo il paziente di fianco e quindi con la necessit¨¤ di spostarlo e riposizionarlo contestualmente.
 
Nella via di accesso posterolaterale tradizionale il paziente ¨¨ sul fianco e l’incisione ¨¨ eseguita subito al didie­tro della sporgenza del gran trocantere al lato dell’anca, dall’alto verso il basso. L’incisione ¨¨ piuttosto ampia e porta a dover tagliare tutto lo strato di mu­scoli extrarotatori per poter accedere alla regione poste­riore della capsula articolare; sono state quindi sviluppate diverse tecniche per poter risparmiare pi¨´ tessuti possibili, alcune addirittura che comportano due piccole incisioni separate.
La via di accesso che ho sviluppato e ottiimizzato perso­nalmente, e che uso nella maggior parte dei casi, ¨¨ quella che prevede una singola piccola incisione (dieci centimetri massimo) obliqua lievemente posteriore e superiore all’a­pice del gran trocantere, dalla quale si riesce agevolmente a passare tra le fibre del grande gluteo, spostare il medio gluteo, spostare il piccolo gluteo, i gemelli e l’otturatore, distaccando solo il tendine del muscolo piriforme che verr¨¤ poi reinserito in posizione anatomica alla fine. Si espone cos¨¬ agevolmente la capsula posteriore, la si pu¨° incidere, repertare (cio¨¨ prendere con dei fili di sutura e ribaltare in­dietro per proteggere le strutture posteriori come il nervo sciatico) e reinserire a fine intervento.

Quanto dura la protesi impiantata?

Gli studi dimostrano che una protesi pu¨° durare in media sui venti anni, ma la sua durata effettiva dipende da come viene trattata e da diversi fattori, come la qualit¨¤ dell’os­so del paziente, il suo peso, i piccoli o grandi traumi del­la vita quotidiana. In caso di usura della protesi, pu¨° rendersi necessario un nuovo intervento per sostituirla nuovamente.
Quando si rende necessaria la sostituzione della protesi, dobbiamo introdurci ulteriormente nel bacino e nel femore per trovare osso sano su cui inserire le nuove componenti, quindi ¨¨ chiaro che la possibilit¨¤ di riuscire ad attaccare bene una protesi all’osso si riduce ogni volta che si procede a una revisione dell’impianto.

Con la protesi ¨¨ possibile fare attivit¨¤ sportiva?

Se la protesi ¨¨ ben integrata, ¨¨ possibile fare sport, preferibilmente scegliendo attivit¨¤ che non siano troppo traumatiche come le arti marziali o i combattimenti in genere. Alcuni pazienti sono tornati a giocare a calcio o a correre la maratona. Va tenuto presente per¨° che la protesi, come struttura meccanica, pu¨° consumarsi pri­ma, rompersi o scollarsi dall’osso se sottoposta a traumi o stress ripetuti. Il consiglio ¨¨ di eseguire un’attivit¨¤ fisica poco traumatica come le camminate, la bi­cicletta, il nuoto.